О методике

Метод аргонно-плазменной коагуляции

Метод аргонно-плазменной коагуляции применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии уже более 10 лет, в первую очередь для остановки обширных плоских кровотечений.
Благодаря такому принципу организации процесса достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция, в том числе по плоскости.

  Физический метод
Оборудование состоит из источника газа, высокочастотного генератора и аппликатора. Высокочастотный электрод аппликатора окружается аргоном. За счет высокочастотного напряжения атмосфера аргона ионизируется, и между концом зонда и поверхностью ткани образуется плазма, которая позволяет направлять высокочастотный ток на ткань не касаясь ее аппликатором. Пути протекания тока автоматически смещаются на еще кровоточащие и поэтому более проводящие участки. Тем самым автоматически обеспечивается равномерная, ограниченная глубина проникновения. В начале на поверхности ткани возникает высушенная зона, под ней образуется зона коагуляции, а затем зона девитализации. Вследствие высушивания, ткань сморщивается. Обугливания тканей не происходит ввиду того, что аргон является инертным газом.
Применение.
Плазменная хирургия имеет широкие показания к применению. Создаваемым потоком плазмы можно воздействовать аксиально, латерально и радиально. Для этого существуют жесткие аппликаторы и гибкие зонды.

Электрохирургия

Физический принцип
Электрохирургия состоит в использовании радиочастотного (РЧ) электрического тока для разрезания тканей или коагуляции. Низкочастотные электрические токи (ниже 100,000 Гц) могут вызвать нейромышечную стимуляцию, которая может привести к поражению пациента электрическим током или вызвать ощущения электрошока.
Некоторые электрохирургические системы работают с частотами до 4,000,000 Гц (4 МГц), однако удержание подобных высокочастотных токов в проводе представляет значительные трудности вследствие действий паразитных емкостного сопротивления и индуктивности. Системы на основе электронно-лучевой трубки обычно работают с частотой приблизительно 4 МГц. Современное электрохирургическое оборудование работает с более низкими частотами. Системы WEM работают с частотой 480,000 Гц (480 Кгц), что является компромиссным решением между этими двумя противоположностями.
Существует три основных хирургических эффекта, которые можно получить посредством электрохирургии: десикация или прижигание, электрохирургическое разрезание и фульгурация.

Десикация

Из трех вышеназванных хирургических эффектов, десикация является наиболее простой с технической точки зрения, т.к. можно использовать временную волну любой формы, разрезание или коагуляцию, и требуются только низкие уровни мощности. Она состоит в коагуляции без искрообразования. Электрический ток проходит через ткань, нагревает ее и медленно удаляет воду, содержащуюся в ткани (рисунок 1). Перед проведением десикации с активным электродом, имеющим хороший электрический контакт с тканью, необходимо помнить о том, что электрод не должен содержать сухую или обугленную ткань. Десикацию можно проводить с использованием однополярных или биполярных выводов; однако биполярный вывод является оптимальным для данной функции и не приводит к возникновению разрезов или фульгурации. Даже при высоких уровнях мощности при использовании биполярного вывода наблюдается чрезвычайно низкая склонность к разрезанию или фульгурации. В принципе, однополярный вывод предназначен для разрезания и фульгурации. При использовании однополярного вывода для десикации необходимо применять низкие уровни мощности для минимизации эффектов разрезания и коагуляции. Десикацию с системами WEM можно выполнить с любой временной волной - CUT ("разрезание"), BLEND ("смешанный") и COAG ("коагуляция"). Точный уровень мощности зависит от площади активного электрода, потому что чем больше площадь соприкосновения, тем больший ток будет требоваться для создания такой же плотности тока. Коагуляция посредством биполярных хирургических щипцов является действительным примером десикации. Десикация также происходит тогда, когда хирург использует однополярные хирургические щипцы для сжатия сосуда и прекращения кровотечения. Временные волны имеют большое значение только для разрезания и фульгурации, как мы увидим ниже.

• Маломощная коагуляция без искрообразования
  
• Электрод в тесном контакте с тканью
  
• Глубокая коагуляция, распространяющаяся по радиусу
  
• Относительно гладкий рубец светло-коричневого цвета
  
• Типичный ток = 0,5 AMP RMS

Электрохирургическое разрезание

Электрохирургическое разрезание состоит в нагревании клеток ткани с такой скоростью, что они взрываются вследствие образовавшихся внутри паров. Этот процесс также известен как "выпаривание клеток" (рисунок 2). Создаваемое тепло рассеивается парами; следовательно, оно не проводится к смежным клеткам. При перемещении электрода и его соприкосновении с другими клетками ткани, они взрываются и таким образом создают разрез. Важно помнить, что электрохирургический разрез достигается посредством искрообразования на ткани. Временная волна разрезания является непрерывной синусоидой с рабочей частотой генератора (480 Кгц).

• Электрод отделен от ткани тонким паровым слоем
  
• Короткие и интенсивные искры выпаривают клетки
  
• Малый гемостаз
  
• Типичный ток = 0,1 AMP RMS

Фульгурация

Фульгурация состоит в создание искрения от электрода к ткани с минимальным эффектом разрезания (рисунок 3). Фульгурация позволяет проведение коагуляции сильного кровотечения. Временная волна коагуляции состоит из краткосрочных радиочастотных вспышек синусоиды. Частота синусоиды равна 480 Кгц, и вспышки происходят с частотой приблизительно 30 Кгц (30,000 раз в секунду). Наиболее важной характеристикой временной волны коагуляции является пауза между каждой вспышкой.

Хорошая волна коагуляции может давать искры на ткани с незначительным эффектом разрезания, потому что длительные вспышки рассеивают больше теплоты, и эффект нагревания является прерывистым. Температура воды внутри клеток не увеличивается до уровня, при котором происходит взрыв вследствие образовавшегося тепла. Таким образом, клетки медленно обезвоживаются без создания разреза. Максимумы высокого напряжения во временной волне коагуляции могут заставить ток циркулировать под гораздо более высоким сопротивлением. Следовательно, хирург может осуществлять фульгурацию в течение длительного периода времени (даже после того, как вода была полностью удалена из ткани) и фактически обуглить ткань. Интересно отметить, что термин "коагуляция" используется для обозначения как десикации, так и фульгурации. Главным различием между фульгурацией и десикацией является то, что первая всегда создает некроз, степень которого зависит от плотности используемого тока. Фульгурация всегда более эффективна для создания некроза и, как правило, для этого требуется только одна пятая тока, необходимого для десикации.

• Электрод отдален от ткани
  
• Длительные искры создают поверхностную коагуляцию, развивающуюся в более глубокий некроз по мере продолжения коагуляции
  
• Жесткий и черный рубец
  
• Фульгурация используется для проведения коагуляции сильного кровотечения
  
• Типичный ток = 0,1 AMP RMS

Смешанное разрезание

Как и временная волна фульгурации, смешанная временная волна состоит из вспышек синусоиды. Разница заключается в том, что эти вспышки длиннее. Смешанная временная волна создает разрез с умеренным гемостатическим эффектом, т.е. осуществляется высокоэффективная фульгурация стенок разреза, зависящая от размера и диаметра электрода. Чем тоньше электрод, тем более гладким будет разрез (т.е. меньшая фульгурация).